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Anmeldung zur Operation in Anästhesie
Anmeldung zur Operation in Anästhesie
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Anmeldung zur Operation (durch den Operateur auszufüllen)
Operation:
Op-Dauer:
Datum:
Spezielles:
Operateur:
Angaben zum Debitor (durch den Operateur / die Klinik / die Praxis auszufüllen)
IV: Bitte Verfügung oder Verfügungsnummer und IV – Nummer beilegen SUVA: Bitte Unfalldatum angeben
*
IV: Bitte Verfügung oder Verfügungsnummer und IV – Nummer beilegen
SUVA: Bitte Unfalldatum angeben
Krankenkasse
Selbstzahler
Pauschale
SUVA / IV / MV
Angaben zur Person (durch den Patienten auszufüllen)
Geschlecht
*
weiblich
männlich
*
Name
Vorname
*
Geburtsdatum
Ausgeübter Beruf
*
Grösse (cm)
Gewicht (kg)
Adresse
*
Strasse, Nr
PLZ / Ort
Telefon
Privat
Geschäftlich
Der Patient ist ein Kind
*
Ja
Nein
Eltern
Name
Vorname
Geschlecht
Gesetzliche Vertretung / Vormund / Pflegeheim:
Name
Adresse
Tel.Nr.
Hausarzt
Name
Adresse
Tel. Nr.
Angaben zur Gesundheit (durch den Patienten vor dem Aufklärungsgespräch auszufüllen)
Waren Sie in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?
Ja
Nein
Weswegen?
Besteht zur Zeit eine Erkältung?
Ja
Nein
Traten in den letzten vier Wochen Durchfall und/oder Erbrechen auf?
Ja
Nein
Liegt eine andere Infektion vor?
Ja
Nein
Wenn ja, was für eine?
Haben Sie in den letzten Wochen gerinnungshemmende Medikamente eingenommen? Zum Bsp. Aspirin, Marcumar
Ja
Nein
Nehmen Sie andere Medikamente ein? Zum Bsp. Bluthochdruck-, Herzmedikamente, Schmerzmittel, Psychopharmaka, Antidiabetika, Antibabypille
Ja
Nein
Wurden Sie schon einmal operiert?
Ja
Nein
Bitte Eingriff und Jahr angeben
Litten Sie nach einer Operation an Übelkeit und Erbrechen?
Ja
Nein
Sind Beschwerden (zum Bsp. Lagerungsschäden) nach einer früheren Narkose,
Regionalanästhesie
oder örtlichen Betäubung aufgetreten oder bestehen sie noch?
Ja
Nein
Welche?
Traten bei Blutsverwandten Besonderheiten im Zusammenhang mit einer Anästhesie auf?
Ja
Nein
Wenn ja, welcher Art?
Wurden Ihnen schon einmal Blut oder Blutbestandteile übertragen (Transfusion)?
Ja
Nein
Wenn Ja, wann?
Gab es dabei Komplikationen?
Ja
Nein
Wenn ja, welcher Art?
Könnte möglicherweise eine Schwangerschaft bestehen?
Ja
Nein
Tragen Sie ein Piercing?
Ja
Nein
Können Sie problemlos 2 Stockwerke Treppensteigen?
Ja
Nein
Wenn nein, warum?
Bestehen oder bestanden folgende Erkrankungen oder Anzeichen davon?
Herz/Kreislauf: Rhythmusstörungen, Herzfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzmuskelentzündung, hoher oder niedriger Blutdruck
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Gefässe: Krampfadern, Thrombosen, Durchblutungsstörungen, Schlaganfall
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Atemwege/Lungen: chronische Bronchitis, Asthma, Lungenentzündung, Tbc, Lungenblähung, Schlaf-Apnoe-Syndrom, Stimmband- Lähmung, Zwerchfell-Lähmung
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Leber: Gelbsucht, Leberverhärtung, Fettleber, Gallensteine
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Nieren: Nierensteine, Nierenentzündung, Dialysepflicht, erhöhte Nierenwerte
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Speiseröhre, Magen, Darm: Geschwür, Verengung, Verdauungsstörung, Sodbrennen, Refluxkrankheit
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Stoffwechsel: Zuckerkrankheit, Gicht
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Schilddrüse: Unter- oder Überfunktion, Kropf
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Skelettsystem: Gelenkerkrankung, Rücken-/Bandscheibenbeschwerden, Schulter-Arm-Syndrom
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Nerven, Gemüt: Krampfanfälle (Epilepsie), Lähmungen, Depressionen, häufige Kopfschmerzen
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Augen: Grüner Star, Grauer Star, Kontaktlinsen
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Blut: Gerinnungsstörung (auch bei Blutsverwandten), häufiges Nasenbluten, blaue Flecken auch ohne Verletzung bzw. nach leichter Berührung, Nachbluten nach Operationen
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Muskeln: Muskelschwäche, Muskelerkrankung (auch bei Blutsverwandten)
Ja
Nein
Wenn ja, welche der in der obigen Aufzählung genannten?
Allergien/Überempfindlichkeit: Heuschnupfen, Nahrungsmittel, Fruchtzucker, Medikamente, Iod, Pflaster, Latex (Luftballon, Radiergummi, Gummihandschuhe)
Ja
Nein
Wenn ja, nach Möglichkeit genaue Bezeichnung
Andere Erkrankungen oder Behinderungen?
Ja
Nein
Welche?
Chronische Schmerzen?
Ja
Nein
Lockere Zähne, Karies?
Ja
Nein
Schwerhörigkeit?
Ja
Nein
Hörgerät?
Ja
Nein
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Wenn ja, was und wie viel pro Tag?
Trinken Sie Alkohol?
Ja
Nein
Wenn ja, was und wie viel pro Tag?
Wie häufig?
Konsumieren Sie Drogen?
Ja
Nein
Wenn ja, was und wie viel pro Tag?
Wie häufig?
Nehmen Sie häufig Schlaf- oder Beruhigungsmittel ein?
Ja
Nein
Welche?
Bitte legen Sie bei folgenden Leiden einen detaillierten Arztbericht (zum Bsp. vom Hausarzt) bei
Stattgefundener Herzinfarkt oder regelmässige Herzbeklemmung (Angina pectoris)
Herzleiden oder Herzklappenerkrankung
Stattgefundene Operation an Herz oder Lunge (inklusive Herzschrittmacher und/oder Herzkatheter)
Behandlungsbedürftiges Asthma oder chronischer Husten mit Auswurf
Langes Bluten nach Verletzungen, regelmässig grosse Blutergüsse, häufiges Bluten beim Zähneputzen Epilepsie, seelische oder geistige Erkrankung oder Einschränkung
Muskelschwund, Spastik oder andere Muskelerkrankungen
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Ich bestätige, dass ich dieses Formular zur Erfassung meiner medizinischen Vorgeschichte nach bestem Wissen, vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt habe.
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