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Annonce d’une opération sous anesthésie
Annonce d’une opération sous anesthésie
Étape
1
sur
4
25%
Informations concernant l’opération (à remplir par le chirurgien)
Opération:
Durée de l’opération:
Date:
A signaler en particulier:
Chirurgien:
Informations concernant le débiteur (à remplir par le chirurgien / la clinique / le cabinet)
IV: S’il vous plaît numéro ou disponible et IV - Nombre enclose SUVA: Veuillez indiquer la date de l’accident
*
IV: S’il vous plaît numéro ou disponible et IV - Nombre enclose
SUVA: Veuillez indiquer la date de l’accident
Caisse-maladie
A titre individuel
Forfait
SUVA / IV / MV
Données personnelles (à remplir par le patient)
Sexe
*
femelle
mâle
*
Nom
Prénom
*
Date de naissance
Profession exercée:
*
Taille (cm)
Poids (kg):
Adresse
*
Rue, non
Code postal / ville
Téléphone
Téléphone privé:
Téléphone professionnel:
Le patient est un enfant
*
Oui
Non
Parents
Nom
Prénom
Geschlecht
représentant légal / du tuteur / de l’établissement médico-social:
Nom
Adresse
Tel.Nr.
medico di famiglia
Nom
Adresse
Tel. Nr.
Informations concernant l’état de santé (à remplir par le patient avant l’entretien d’information)
Avez-vous été sous traitement médical récemment?
Oui
Non
Si oui, pourquoi?
Etes-vous actuellement enrhumé, avez-vous pris froid?
Oui
Non
Au cours des quatre dernières semaines, avez-vous eu des diarrhées et/ou des vomissements?
Oui
Non
Avez-vous une infection autre?
Oui
Non
Si oui, de quoi s'agit-il ?
Au cours des dernières semaines, avez-vous pris des
médicaments anticoagulants
? Par exemple aspirine, Marcoumar
Oui
Non
Prenez-vous d’autres médicaments? Par exemple des médicaments contre l’hypertension, pour le cœur ou contre la douleur, des psychotropes, des antidiabétiques, une pilule contraceptive
Oui
Non
Avez-vous déjà été opéré?
Oui
Non
Veuillez préciser le type et l’année de l’intervention:
Avez-vous déjà eu des nausées et des vomissements après une opération?
Oui
Non
Suite à une précédente anesthésie - générale, loco-régionale ou locale - avez-vous eu ou avez-vous encore des problèmes particuliers (dus par exemple à la position prolongée)?
Oui
Non
Lesquels?
Un parent direct a-t-il eu des problèmes particuliers en rapport avec une anesthésie?
Oui
Non
Si oui, de quel type ?
Vous a-t-on déjà transfusé du sang ou certains éléments du sang?
Oui
Non
Si oui, quand ?
Avez-vous eu des complications?
Oui
Non
Si oui, quand?
est-il possible que vous soyez enceinte actuellement?
Oui
Non
Portez-vous un piercing?
Oui
Non
Pouvez-vous monter deux étages sans difficulté?
Oui
Non
Si non, pourquoi?
Les maladies ou signes suivants sont-ils ou étaient-ils présents?
Cœur/circulation: troubles du rythme, malformation cardiaque, angine de poitrine, infarctus du myocarde, myocardite, hypertension ou hypotension artérielle
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Vaisseaux: varices, thromboses, problèmes de circulation sanguine, accident vasculaire cérébral
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Voies respiratoires/poumons: bronchite chronique, asthme, pneumonie, tuberculose, emphysème pulmonaire, syndrome d’apnées du sommeil, paralysie des cordes vocales, paralysie du diaphragme
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Foie: jaunisse (ictère), cirrhose, stéatose, calculs biliaires
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Reins: calculs rénaux, néphrite, dialyse, anomalies du bilan rénal
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Œsophage, estomac, intestin: ulcère, rétrécissement, troubles de la digestion, brûlures d’estomac, reflux
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Métabolisme: diabète sucré, goutte
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Thyroïde: hypothyroïdie ou hyperthyroïdie, goitre
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Appareil locomoteur: atteintes articulaires, mal de dos/problèmes de disques intervertébraux, syndrome épaule-main
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Système nerveux, psychisme: convulsions (épilepsie), paralysies, dépression, maux de tête fréquents
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Yeux: glaucome, cataracte, lentilles de contact
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Sang:
troubles de la coagulation
(y compris chez un parent direct), tendance à saigner fréquemment du nez, ecchymoses spontanées par exemple à la suite d’un léger contact, hémorragies post-opératoires
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Muscles: faiblesse musculaire, maladie musculaire (y compris chez un parent direct)
Oui
Non
Dans l'affirmative, lequel des énoncés ci-dessus ?
Allergies/hypersensibilité: rhume des foins, réaction à des aliments, au fructose, à des médicaments, à l’iode, aux pansements, au latex (ballons à gonfler, gommes, gants)
Oui
Non
Si oui, si possible, désignation exacte
Autres maladies ou infirmités?
Oui
Non
Lesquels?
Douleurs chroniques?
Oui
Non
Dents mal serties, caries?
Oui
Non
Surdité?
Oui
Non
Prothèse auditive?
Oui
Non
Fumez-vous?
Oui
Non
Si oui, quel type de tabac et quelle quantité quotidienne?
Buvez-vous de l’alcool?
Oui
Non
Si oui, quel type de boisson et quelle quantité quotidienne?
A quelle fréquence?
Consommez-vous de la drogue?
Oui
Non
Si oui, quel type de drogue et quelle quantité quotidienne?
A quelle fréquence?
Prenez-vous souvent des somnifères ou des tranquillisants?
Oui
Non
Lesquels?
Veuillez joindre un rapport médical détaillé (par exemple du médecin de famille) dans les cas suivants
Survenue d’un infarctus du myocarde ou crises régulières d’angine de poitrine
Survenue d’un infarctus du myocarde ou crises régulières d’angine de poitrine
Réalisation d’une opération du cœur ou des poumons (y compris pacemaker et/ou cathétérisme cardiaque)
Asthme nécessitant un traitement ou toux chronique avec expectoration
Saignement prolongé après une blessure, gros hématomes fréquents, saignement fréquent au brossage des dents Epilepsie, maladie ou atteinte psychique ou mentale
Muskelschwund, Spastik oder andere Muskelerkrankungen
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Remarques:
*
J’atteste avoir rempli le présent questionnaire d’anamnèse en mon âme et conscience, intégralement et conformément à la vérité.
*
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