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Diagnosen
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Befunde
Nein Ja (wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde)
Herzerkrankung
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Kreislauferkrankung
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Lungenerkrankung
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Nierenerkrankung
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Erkrankungen des GI-Traktes
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Stoffwechselerkrankung
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Lebererkrankung
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Erkrankung der Blutgerinnung / Blutungsneigung
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Hämatologische Erkrankung
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Neurologische Erkrankung
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Muskulo-Skelettale Erkrankung
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Ophthalmologische Erkrankung
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Erkrankung im ORL-Bereich
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Psychiatrische / Psychische Erkrankung
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Spezielles Syndrom
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Allergie
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Alkoholkonsum
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Nikotinkonsum
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Drogenkonsum
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
Aktuelle Medikation
Aktuelle Medikation
Spezielle Befunde aus der Anamnese
Nein
Ja
Wenn ja, bitte genaue Beschreibung / Befunde
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Weitere vorhandene Berichte (Kardiologie, Pneumologie etc)
Beurteilung
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Kurze zusammenfassende Beurteilung, Bewertung der Leistungsfähigkeit und allfällige Empfehlungen
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Hausarzt / berichterstattender Arzt
(inklusive Adresse und Erreichbarkeit)
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Erreichbarkeit
Praxis
Erreichbarkeit
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