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Registrazione per la chirurgia in anestesia
Iscrizione per un’intervento in sanestesia
Passo
1
di
4
25%
Registrazione per la chirurgia (da completare con il chirurgo)
Operazione:
Durata ca. dell’operazione:
Date:
Particolarità:
chirurgo:
Informazioni e dati del debitore (da compilare dal chirurgo / dalla clinica / dallo studio medico)
IV: Si prega di numero disponibile o disponibili e IV - Numero Settle SUVA: si prega di indicare la data dell'incidente
*
IV: Si prega di numero disponibile o disponibili e IV - Numero Settle
SUVA: si prega di indicare la data dell'incidente
Cassa malati
Pagamento proprio
Forfetario
SUVA / IV / MV
Informazioni personali (da compilare dal paziente)
Sesso
*
femminile
maschio
*
Nome
Nome di battesimo
*
Data di nascita
Occupazione onorata
*
Dimensioni (cm)
Peso (kg)
Indirizzo
*
Via, no
CAP / città
Telefono
privatamente
Affari
Il paziente è un bambino
*
Si
No
Genitori
Nome
Nome di battesimo
Affari
Rappresentante legale / del tutore / del centro di cura:
Nome
Indirizzo
Tel.Nr.
medico di famiglia
Nome
Indirizzo
Tel. Nr.
Informazioni sullo stato di salute (da compilare dal paziente prima del colloquio preoperatorio)
È stata/o ultimamente sottomessa/o a cure mediche?
Si
No
Per cosa?
È attualmente raffreddato?
Si
No
Hai avuto diarrea e / o vomito nelle ultime quattro settimane?
Si
No
Ci sono eventualmente altre infezioni da considerare?
Si
No
In caso affermativo, di cosa si tratta?
Ha preso durante le settimane scorse
medicamenti anticoagulanti
? p.e. aspirina, Marcumar, Plavix, Sintron
Si
No
Attualmente prendete altri medicamenti? p.e. per la pressione alta o bassa, per il cuore, antidolorifici, psicofarmaci, per il diabete, pillola anticoncezionale
Si
No
È già stato operato? Se sì, vogliate indicarci quale operazione ha avuto e l’anno dell’operazione:
Si
No
Si prega di specificare l’intervento e l’anno
Ha subito malore dopo l’intervento? (vomito o giramenti di testa)
Si
No
Sono sorte delle complicazioni (p.e. danni di adagiamento) dopo un
anestesia regionale
o locale? I danni subiti allora sono ancora presenti?
Si
No
Quali?
Ci sono stati problemi di consanguinei riguardanti anestesie generali?
Si
No
In caso affermativo, di che tipo?
Ha già avuto bisogno di una trasfusione di sangue?
Si
No
Se sì, quando?
Ci sono state complicazioni?
Si
No
In caso affermativo, di che tipo?
Attualmente potreste essere incinta?
Si
No
Ha dei Piercing?
Si
No
Fa fatica a salire le scale?
Si
No
Se No, perché?
Attualmente soffrite, oppure avete sofferto, di una delle malattie sotto indicate? O ci sono eventualmente delle indicazioni per esse?
Malattie del cuore o cardio-vascolari: aritmia, difetti cardiaci, angina pectoris, infarto, Infiammazioni del muscolo cardiaco, ipertensione, pressione sanguina bassa, arteriosclerosi
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Vasi sanguini: malattia varicosa, trombosi, disturbi di circolazione, ictus
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Malattie di polmoni: bronchite, asma bronchiale, polmonite, tubercolosi, enfisema, Apnea respiratoria paralisi delle corde vocali, paralisi del diaframma
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Malattie del fegato: itterizia, indurimento del fegato, fegato grasso, calcoli biliari
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Malattie dei reni: calcoli renali , nefrite, necessità di dialisi, valori renali alti
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Malattie dell’esofago, dello stomaco, dell’intestino: ulcera, stenosi, dispepsia, pirosi, malattia da reflusso gastroesofageo
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Malattie del metabolismo: diabete, gotta
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Malattie della tiroide: ipotiroidismo, gozzo
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Malattia scheletrica: Malattie delle articolazioni, schiena-/ernia, spalla-braccia etc
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Malattie dei nervi: crampi (epilessia), paralisi, depressione, mal di testa sovente
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Malattie degli occhi: glaucoma, cataratta, lenti a contatto
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Malattia del sangue:
disturbi della coagulazione
(anche tra consanguinei), epistassi sovente, livido anche senza ferimento o dopo un leggero tocco, sanguinare o perdite di sangue dopo un operazione
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Malattia dei muscoli: debolezza muscolare = distrofia muscolare, malattie dei muscoli (anche tra consanguinei)
Si
No
In caso affermativo, quali di quelle sopra elencate?
Allergie/sensibilità: raffreddore al fieno, prodotti alimentari, fruttosio, farmaci, Iodio, cerotti, latex (pallone volante, gomma per cancellare, guanti)
Si
No
Se sì, se possibile, denominazione esatta
Altre malattie o disabilità?
Si
No
Quale?
Dolore cronico?
Si
No
Denti ballanti, carie?
Si
No
Ipoacusia?
Si
No
Protesi acustica?
Si
No
Consuma regolarmente tabacco?
Si
No
Se si, quanto al giorno?
Consuma regolarmente l’alcol?
Si
No
Se sì, cosa e quanto al giorno?
Quante volte?
Consumate droghe?
Si
No
Se si, cosa e quanto al giorno?
Quante volte?
Ingerite spesso calmanti o sonniferi?
Si
No
Quale?
Voglia allegare il rapporto medico dettagliato se soffre di una delle malattie seguenti
Infarto miocardio avvenuto o angina pectoris regolarmente ricorrente
Difetto cardiaco o affezione delle valvole cardiache
Intervento passato al cuore o ai polmoni (incluso regolatore cardiaco e/o catetere cardiaco)
Asma bronchiale da curare o tosse cronica con espettorazione
Sanguinamento prolungato dopo ferite, regolarmente travasi di sangue grandi, emorragia gengivale sovente durante la pulizia dei denti Epilessia, affezione o minorazione mentale
Distrofia muscolare, affezione spastica o altra affezione muscolare
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